ФИО заявителя (полностью) *
Дата рождения заявителя *
Серия паспорта *
Номер паспорта *
Адрес места регистрации (по паспорту)*
Если услуги оказывались не заявителю,
ниже необходимо указать данные получателя услуг
ФИО (полностью) получателя услуг
Дата рождения получателя услуг
Серия паспорта (свидетельства о рождении) получателя услуг
Номер паспорта (свидетельства о рождении) получателя услуг
Адрес места регистрации (по паспорту) получателя услуг
Степень родства
Укажите год(а) за который необходимо предоставить справку *
Номер телефона *
*
Срок изготовления справки 3 рабочих дня. По истечению этого срока вы сможете забрать готовую справку при предъявлении паспорта по адресу: г.Брянск, ул.Бежицкая, д.2, каб.117 ГАУЗ "Брянский клинико-диагностический центр" с 8.00 до 16.00
кроме субботы и воскресенья.